参保人员就医管理办事流程

　　一、参保人员在本地定点医疗机构就医流程

　　1、参保人员因病需住院治疗应当选择我市定点医疗机构就医，在非定点医院就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　2、参保人员因病住院，需填写《安阳市城镇职工住院申请表》，凭本人的社会保障卡(或身份证)到医院住院登记处或医院医保科办理住院手续。

　　3、定点医疗机构应及时将参保人员入院情况输入计算机传送市医疗保险经办机构;病情危急者，可先入院，并于3日内补办医保有关手续。

　　4、参保人员按时足额缴纳医疗保险费的，住院医疗费用中统筹基金支付部分，由定点医疗机构垫支，个人仅交付个人负担部分的医疗费用，出院时在定点医疗机构住院处即可完成结算;职工医保欠缴基本医疗保险费单位的医保患者出院时自行结算全部医疗费用;未按要求办理医保联网手续者，统筹基金不予支付。

　　二、参保人员异地就医流程

　　(一)参保人员异地就医

　　1、参保人员在外出期间突发疾病就医流程

　　参保人员外出期间因急、重病或受伤住院就医的，可在当地公立定点医院住院就医，于3个工作日内通知单位到市医保中心就医管理窗口或居民医保科办理住院申请手续，病情稳定后转本市治疗。外出期间因急、重病住院期间的医疗费用先由个人垫支，出院后凭转(住)院审批表、病例复印件、医疗费用发票、医疗费用清单、出院证等资料，报市医保中心就医管理窗口或居民医保科进行审核结算。

　　2、异地安置、长期异地居住的退休人员和需要长期驻外工作的参保人员的就医流程

　　异地安置、长期异地居住的退休人员和需要长期驻外工作的参保人员住院须通知单位到市医保中心就医管理窗口或居民医保科办理住院备案手续。急性病可先入院，并于三日内补办有关手续。如因病情需要在当地或外地其他医院就医的，应由其定点医疗机构写出证明，并加盖医院医疗保险科业务章，报市医保中心就医管理窗口或居民医保科批准，其住院医疗费用个人自付部分按规定增加10%。

　　3、参保人员因病需到外地医院诊治流程

　　参保人员的病情经本市三级定点医疗机构会诊后，无法确诊治疗或本市无条件检查治疗，符合异地就诊条件的，由本市三级定点医疗机构或相当的市级专科定点医疗机构副主任以上医师提出申请，填报《安阳市基本医疗保险异地住院审批表》，经医院医保科审核，院长签字，市医保中心批准，即可到异地指定定点医院就诊。入院后3个工作日内电话通知市医保中心住院号、病区、床号，异地就诊时间一般不超过30天，特殊情况超过30天的，须凭本人病例摘要和所住医院延期住院的证明，向市医保中心申办延期住院手续。经批准参保人员异地住院治疗的医疗费用先由个人垫支，其住院医疗费用个人自付比例按规定增加10%，出院后一个月内凭转(住)院审批表、病例复印件、出院证、医疗费用发票，医疗费用清单等资料，到市医保中心就医管理窗口或居民医保科审核报销。

　　三、重症慢性病申报、认定、就医流程

　　(一)重症慢性病申报、认定

　　1、参保人员按规定填写《重症慢性病认定申请表》(原则上只限一种病种及其并发症);提供有关病史资料，包括：门诊病历(应是原始病历、复印件无效)、住院病历及住院期间的检查、化验复印件(必须由医院病案室和医保科审核盖章确认);X光片、CT片、MRI片、心电图及近期相关的检查、化验结果等材料，汇总后报给申请的定点医院医保科，所有材料须经二级以上医院医保科盖章确认后提供。申报材料不真实，有弄虚作假现象者，一年内不得申报。

　　2、参保单位对本单位患者身份要认真核实，对患者提供的各种材料要认真核对，对申报材料明显不全或明显不符合标准的予以退回;审查合格者，经办人和主管领导必须在申请表上签字并加盖公章。

　　3、定点医疗机构要认真核对患者身份和各种病史资料，并进行初审，对申报材料明显不全或明显不符合标准的予以退回;审查合格者填写重症慢性病初审表，然后将汇总后的材料及2张一寸彩色照片于每季度最后一月的上旬报到市医保中心医疗管理科或居民医保科。

　　4、市医保中心组织专家鉴定小组对重症慢性病进行鉴定，鉴定过程中所需检查费用由个人负担。

　　(二)重症慢性病参保人员就医

　　1、重症慢性病参保人员就诊时，凭《医保卡》先在医院设置的医保专门窗口挂号，并提取本人的重症慢性病专用病历档案袋。

　　2、病人持专用病历档案袋到相关科室就诊，并凭双处方取药。就诊结束后，须将专用病历、本式双处方以及有关检查、治疗资料装入本人病历袋，交医院专门窗口保管。

　　3、接诊医师依据认定的病种和病情合理用药或治疗。一次药量最长不超过15天，不得滥用辅助药或同时采用多种治疗。专用病历书写要规范、认真、准确、完整，只记载认定病种及密切相关的合并症、并发症的诊疗情况。对不属于认定病种的诊疗情况不予记录，不属于认定病种或诊疗项目所发生的医疗费用，应另开处方和收据，其费用统筹基金不予支付。

　　4、处方外配需按规定填写重症慢性病处方外配申请单，经医院医保科和市医保中心批准，未经批准发生的医疗费用不得列入统筹基金报销。外地购药或传抄方、密方所发生的医药费用一律自费。参保人员和医、药机构严禁药品串换，定点药店必须严格按照处方配方。